გაფანტული სკლეროზი და სიარულის უნარი – მნიშვნელოვანი სიახლე

გაფანტული სკლეროზი და სიარულის უნარი – მნიშვნელოვანი სიახლე

შესავალი — ანალიტიკური კომენტარი

გაფანტული სკლეროზი (MS) ცენტრალური ნერვული სისტემის ქრონიკული, აუტოიმუნური დაავადებაა, რომელიც მსოფლიოში მილიონობით ადამიანს აზიანებს და ნევროლოგიური შეზღუდვის ერთ-ერთ ყველაზე გავრცელებულ მიზეზად მიიჩნევა ახალგაზრდა და საშუალო ასაკის მოზრდილებში [1,2]. დაავადების კლინიკური გამოვლინებები მრავალფეროვანია, თუმცა პაციენტების უმრავლესობისთვის ერთ-ერთი ყველაზე რთული პრობლემა სიარულის უნარის პროგრესული გაუარესებაა.

გადაადგილების შეზღუდვა მხოლოდ ფიზიკური სიმპტომი არ არის. იგი გავლენას ახდენს ადამიანის დამოუკიდებლობაზე, დასაქმების შესაძლებლობაზე, სოციალურ აქტივობაზე, ფსიქიკურ ჯანმრთელობასა და ცხოვრების ხარისხზე. სწორედ ამიტომ, ნებისმიერი თერაპია, რომელსაც შეუძლია სიარულის გაუმჯობესება, თანამედროვე რეაბილიტაციისა და სიმპტომური მკურნალობის მნიშვნელოვან ნაწილად განიხილება [2,3].

ბოლო პერიოდში განსაკუთრებული ყურადღება მიიპყრო დიდ ბრიტანეთში ინგლისის ეროვნული ჯანდაცვის სამსახურის (NHS) გადაწყვეტილებამ, რომლის მიხედვითაც ფამპრიდინი (Fampridine, სავაჭრო დასახელება Fampyra) უფრო ფართოდ დაფინანსდება იმ პაციენტებისთვის, რომელთაც გაფანტული სკლეროზის გამო გადაადგილება მნიშვნელოვნად უჭირთ.

მნიშვნელოვანია სწორად გავიგოთ, რას ნიშნავს ეს გადაწყვეტილება. ფამპრიდინი არ კურნავს გაფანტულ სკლეროზს, არ აღადგენს დაზიანებულ მიელინს და არ აჩერებს დაავადების პროგრესირებას. თუმცა სწორად შერჩეულ პაციენტებში მას შეუძლია გააუმჯობესოს სიარულის სიჩქარე, გაზარდოს დამოუკიდებლობა და მნიშვნელოვნად გააუმჯობესოს ყოველდღიური ცხოვრების ხარისხი [3,4].

სწორედ ამიტომ აუცილებელია, რომ საზოგადოებამ ერთმანეთისგან განასხვაოს დაავადების მიმდინარეობის შემანელებელი მკურნალობა და სიმპტომური თერაპია. მსგავსი მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ანალიზები რეგულარულად ქვეყნდება **https://www.sheniekimi.ge**-ზე, სადაც საერთაშორისო სამედიცინო სიახლეები საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის პერსპექტივიდან ფასდება.

პრობლემის აღწერა

გაფანტული სკლეროზის დროს იმუნური სისტემა აზიანებს ნერვული ბოჭკოების დამცავ გარსს — მიელინს. შედეგად, ნერვული იმპულსების გადაცემა ნელდება ან ნაწილობრივ ირღვევა, რაც მრავალფეროვან ნევროლოგიურ სიმპტომებს იწვევს [1].

დაავადების მიმდინარეობისას ყველაზე ხშირ პრობლემებს შორისაა:

• სიარულის გაძნელება;
• კუნთების სისუსტე;
• სპასტიკურობა;
• წონასწორობის დარღვევა;
• სწრაფი დაღლა;
• კოორდინაციის გაუარესება.

კვლევების მიხედვით, გაფანტული სკლეროზის მქონე ადამიანების უმრავლესობა დაავადების სხვადასხვა ეტაპზე გადაადგილების გარკვეულ შეზღუდვას განიცდის, ხოლო მრავალი მათგანისთვის სწორედ სიარულის გაუარესება წარმოადგენს ცხოვრების ხარისხის ყველაზე მნიშვნელოვან განმსაზღვრელ ფაქტორს [2].

ამიტომ თანამედროვე ნევროლოგიაში მკურნალობა ორ ძირითად მიმართულებად იყოფა:

• დაავადების მიმდინარეობის შემანელებელი თერაპია;
• სიმპტომური მკურნალობა, რომელიც კონკრეტული პრობლემების შემსუბუქებას ემსახურება.

ფამპრიდინი სწორედ მეორე ჯგუფს მიეკუთვნება.

საქართველოსთვის ეს თემაც აქტუალურია. გაფანტული სკლეროზის მქონე პაციენტების რაოდენობა თანდათან იზრდება, ხოლო რეაბილიტაციისა და თანამედროვე სიმპტომური მკურნალობის ხელმისაწვდომობა კვლავ მნიშვნელოვან გამოწვევად რჩება.

სამეცნიერო და კლინიკური ანალიზი

ფამპრიდინი (4-ამინოპირიდინი) წარმოადგენს კალიუმის არხების ბლოკატორს.

გაფანტული სკლეროზის დროს მიელინის დაზიანების გამო ნერვული იმპულსი ხშირად ვერ აღწევს დანიშნულების ადგილამდე. სწორედ ამ პროცესში ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი როლი ეკუთვნის კალიუმის არხებს.

ფამპრიდინი:

• ნაწილობრივ ბლოკავს კალიუმის არხებს;
• აუმჯობესებს ნერვული იმპულსის გავრცელებას დაზიანებულ ნერვულ ბოჭკოებში;
• ზრდის სიგნალის ეფექტიან გადაცემას;
• გარკვეულ პაციენტებში აუმჯობესებს სიარულის უნარს [3].

მნიშვნელოვანია, რომ პრეპარატი არ მოქმედებს დაავადების გამომწვევ აუტოიმუნურ პროცესზე. იგი მხოლოდ ნერვული გამტარობის ნაწილობრივ გაუმჯობესებას ცდილობს და ამიტომ სიმპტომური თერაპიის ჯგუფს მიეკუთვნება.

საერთაშორისო კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ:

• დაახლოებით 40–45% პაციენტებისა მკურნალობაზე კლინიკურად მნიშვნელოვან დადებით პასუხს ავლენს;
• გაუმჯობესება ყველაზე ხშირად ვლინდება სიარულის სიჩქარეში;
• ზოგიერთ პაციენტს უმჯობესდება გადაადგილების დამოუკიდებლობა და ყოველდღიური აქტივობა;
• ეფექტი მხოლოდ იმ პერიოდში ნარჩუნდება, როდესაც პაციენტი პრეპარატს იღებს [4,5].

სწორედ ამიტომ პრაქტიკაში გამოიყენება საცდელი მკურნალობის პერიოდი.

ჩვეულებრივ, ფამპრიდინი ინიშნება 2–4 კვირით. თუ ამ პერიოდში ობიექტური გაუმჯობესება არ აღინიშნება, მკურნალობის გაგრძელება აღარ არის რეკომენდებული.

ასეთი მიდგომა საშუალებას იძლევა, რომ პრეპარატი მიიღონ მხოლოდ იმ პაციენტებმა, რომლებიც რეალურად იღებენ სარგებელს.

თუმცა ფამპრიდინს გარკვეული შეზღუდვებიც აქვს.

იგი არ არის რეკომენდებული:

• კრუნჩხვების (ეპილეფსიის) ისტორიის მქონე პაციენტებში;
• თირკმლის მნიშვნელოვანი უკმარისობის დროს;
• ზოგიერთ სხვა კლინიკურ სიტუაციაში, როდესაც გვერდითი მოვლენების რისკი იზრდება.

ყველაზე ხშირად აღწერილ არასასურველ მოვლენებს შორისაა:

• თავბრუსხვევა;
• უძილობა;
• გულისრევა;
• თავის ტკივილი;
• საშარდე გზების ინფექცია;
• იშვიათად — კრუნჩხვები, რის გამოც აუცილებელია ექიმის ზედამხედველობა.

ამ მიზეზით ფამპრიდინის დანიშვნა მხოლოდ ნევროლოგის შეფასების საფუძველზე უნდა მოხდეს და მკურნალობის ეფექტურობა ობიექტურად უნდა შეფასდეს.

სტატისტიკა და მტკიცებულებები

გაფანტული სკლეროზი მსოფლიოში ერთ-ერთ ყველაზე გავრცელებულ ქრონიკულ ნევროლოგიურ დაავადებად ითვლება. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციისა და საერთაშორისო გაფანტული სკლეროზის ფედერაციის მონაცემებით, მსოფლიოში დაახლოებით 2.8–2.9 მილიონი ადამიანი ცხოვრობს ამ დიაგნოზით, ხოლო ბოლო ათწლეულებში დაავადების გავრცელება თანდათან იზრდება, რაც ნაწილობრივ დიაგნოსტიკის გაუმჯობესებითაც აიხსნება [1,2].

გაფანტული სკლეროზის მქონე პაციენტებისთვის გადაადგილების გაძნელება დაავადების ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი და შემზღუდველი სიმპტომია. სხვადასხვა კვლევის მიხედვით, დაავადების მიმდინარეობისას პაციენტების უმრავლესობას სიარულის სხვადასხვა ხარისხის დარღვევა უვითარდება, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს დამოუკიდებლობას, ზრდის დაცემის რისკს და უარყოფითად მოქმედებს ცხოვრების ხარისხზე [3].

ფამპრიდინის ეფექტურობა შეფასებულია რამდენიმე რანდომიზებულ, ორმაგად ბრმა, პლაცებოკონტროლირებად კლინიკურ კვლევაში.

კვლევების შედეგებმა აჩვენა, რომ:

• დაახლოებით 40–45% პაციენტებისა მკურნალობაზე კლინიკურად მნიშვნელოვან დადებით პასუხს ავლენს;
• ყველაზე ხშირად უმჯობესდება სიარულის სიჩქარე;
• იზრდება გადაადგილების დამოუკიდებლობა;
• ზოგიერთ შემთხვევაში მცირდება დაღლილობის გავლენა ყოველდღიურ აქტივობაზე [4,5].

მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ყველა პაციენტი ერთნაირად არ რეაგირებს.

სწორედ ამიტომ საერთაშორისო პრაქტიკაში გამოიყენება 2–4-კვირიანი საცდელი მკურნალობა. თუ ამ პერიოდში ობიექტური გაუმჯობესება არ აღინიშნება, პრეპარატის გაგრძელება მიზანშეწონილად არ მიიჩნევა.

ეს მიდგომა საშუალებას იძლევა, მკურნალობა მიიღონ მხოლოდ იმ პაციენტებმა, რომლებიც რეალურად იღებენ სარგებელს.

საერთაშორისო გამოცდილება

ფამპრიდინი მრავალი წლის განმავლობაში გამოიყენება ევროპისა და სხვა ქვეყნების ნევროლოგიურ პრაქტიკაში, თუმცა მისი დანიშვნა მკაცრად განსაზღვრული კრიტერიუმებით ხდება.

ევროპის მედიკამენტების სააგენტომ (EMA) პრეპარატი დაამტკიცა გაფანტული სკლეროზის მქონე ზრდასრულ პაციენტებში სიარულის დარღვევის სიმპტომური მკურნალობისთვის [6].

ამასთანავე, ევროპის ნევროლოგიური საზოგადოებების რეკომენდაციები ხაზს უსვამს, რომ:

• ფამპრიდინი არ არის დაავადების მიმდინარეობის შემანელებელი თერაპია;
• იგი გამოიყენება მხოლოდ სიარულის ფუნქციის გასაუმჯობესებლად;
• ეფექტურობა აუცილებლად უნდა შეფასდეს მკურნალობის დაწყებიდან რამდენიმე კვირაში;
• მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ობიექტური სარგებელი დადასტურდება [3,6].

ბოლო პერიოდში მნიშვნელოვანი სიახლე გახდა ინგლისის ეროვნული ჯანდაცვის სამსახურის (NHS) გადაწყვეტილება, რომლის შედეგადაც ფამპრიდინის დაფინანსება გაფართოვდა იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც დადგენილ კლინიკურ კრიტერიუმებს აკმაყოფილებენ.

ეს გადაწყვეტილება განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, რადგან დიდ ბრიტანეთში პრეპარატის კერძო შეძენა, როგორც წესი, თვეში დაახლოებით £200–£600 ღირს. სახელმწიფო დაფინანსება ათასობით პაციენტისთვის მკურნალობის ხელმისაწვდომობას მნიშვნელოვნად ზრდის.

საერთაშორისო გამოცდილება აჩვენებს, რომ სწორად შერჩეულ პაციენტებში სიმპტომური მკურნალობის დაფინანსებაც ისეთივე მნიშვნელოვანია, როგორც დაავადების მიმდინარეობის შემანელებელი თერაპიის ხელმისაწვდომობა.

საქართველოს კონტექსტი

საქართველოშიც გაფანტული სკლეროზის მქონე პაციენტებისთვის გადაადგილების შეზღუდვა ერთ-ერთი მთავარი ყოველდღიური პრობლემაა.

მიუხედავად იმისა, რომ ბოლო წლებში დიაგნოსტიკა და დაავადების მიმდინარეობის შემანელებელი მკურნალობა თანდათან ვითარდება, სიმპტომური თერაპიის ხელმისაწვდომობა და რეაბილიტაციის რესურსები კვლავ საჭიროებს შემდგომ განვითარებას.

განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია:

• ადრეული დიაგნოსტიკა;
• ნევროლოგიური მეთვალყურეობა;
• ფიზიკური რეაბილიტაცია;
• მულტიდისციპლინური მიდგომა;
• ეფექტიანი სიმპტომური მკურნალობის ხელმისაწვდომობა.

ფამპრიდინის მსგავსი პრეპარატების გამოყენება მხოლოდ იმ შემთხვევაშია მიზანშეწონილი, როდესაც პაციენტი მკაცრად განსაზღვრულ კლინიკურ კრიტერიუმებს აკმაყოფილებს და მკურნალობის ეფექტი ობიექტურად ფასდება.

საქართველოში მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ინფორმაციის გავრცელებას ხელს უწყობს www.sheniekimi.ge, საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის საკითხებზე მნიშვნელოვან რესურსს წარმოადგენს www.publichealth.ge, საერთაშორისო სამეცნიერო ანალიზისთვის მნიშვნელოვანია www.gmj.ge, ხოლო ხარისხის, კლინიკური სტანდარტებისა და სერტიფიცირების მიმართულებით — www.certificate.ge.