რატომ აზიანებს B12 ვიტამინის დეფიციტი ნერვულ სისტემას მანამდე, სანამ სისხლის ანალიზში გამოვლინდება?

🟠 ზომიერი მტკიცებულება

ვიტამინი B12 ინარჩუნებს ნერვების იზოლაციურ გარსს ადამიანის სხეულში ორი დამოუკიდებელი ბიოქიმიური გზით, რომლებიც ორივე ერთდროულად მარცხდება, როდესაც B12-ის დონე მცირდება. The New England Journal of Medicine-ში გამოქვეყნებული კვლევის მიხედვით, B12-ის დეფიციტით გამოწვეული ნევროლოგიური სიმპტომების მქონე პაციენტების 28%-ს სრულად ნორმალური სისხლის ანალიზები ჰქონდა, რაც ნიშნავს, რომ ნერვული დაზიანება მიმდინარეობდა, მაშინ როდესაც რუტინული ტესტები ანემიის ნიშნებს არ აჩვენებდა. ეს შეუსაბამობა ქმნის კრიტიკულ დიაგნოსტიკურ ფანჯარას: ადრეული აღმოჩენა და შევსება შეიძლება ნერვული დაზიანების შებრუნება მოახდინოს, მაგრამ დაგვიანებული მკურნალობა შეიძლება მუდმივი ნევროლოგიური ზიანი დატოვოს.

B12-ის ორმაგი როლი მიელინის დაცვაში

ორი დამოუკიდებელი გზა ინარჩუნებს ნერვების იზოლაციას; ორივე მარცხდება, როცა B12 მცირდება

წყარო: Lindenbaum et al., NEJM, 1988 | Georgian Medical Journal News

როგორ იზოლირებს B12 ნერვულ ბოჭკოებს

მიელინი არის მრავალფენიანი ლიპიდური გარსი, რომელიც ნერვულ აქსონებს ფარავს, რაც საშუალებას აძლევს ელექტრულ სიგნალებს სწრაფად გადაადგილდნენ ნერვულ ბოჭკოებზე. ჯოვანი სკალაბრინოს მიმოხილვის მიხედვით Progress in Neurobiology-ში (2009), B12 ინარჩუნებს ამ იზოლაციას ორი განსხვავებული ბიოქიმიური გზით, რომლებიც ერთად მუშაობენ. პირველი გზა მეთიონინის სინთეზის ფერმენტზე გადის: B12, მეთილკობალამინის ფორმით, ჰომოცისტეინს მეთიონინად გარდაქმნის, რომელიც შემდეგ ხდება S-ადენოზილმეთიონინი (SAMe). ეს SAMe უზრუნველყოფს მეთილ ჯგუფებს, რომლებიც აუცილებელია ფოსფატიდილქოლინის სინთეზისთვის, რომელიც მიელინის ერთ-ერთი ძირითადი სტრუქტურული ლიპიდია. როდესაც B12 მცირდება, SAMe-ის წარმოება მცირდება და მიელინის ლიპიდების სინთეზი ჩერდება — ნერვული გარსი ვერ ინარჩუნებს ან აღადგენს.

მეორე გზა მეთილმალონილ-CoA მუტაზის ფერმენტზე მუშაობს. აქ B12 (ადენოზილკობალამინის ფორმით) მეთილმალონურ მჟავას (MMA) ასუფთავებს, გარდაქმნის მას სუკცინილ-CoA-დ. B12-ის საკმარისი რაოდენობის გარეშე, MMA გროვდება და არანორმალური ცხიმოვანი მჟავები პირდაპირ მიელინის გარსში შედიან, რაც შიგნიდან მისი სტრუქტურული მთლიანობის შესუსტებას იწვევს. ორივე გზა ერთდროულად მარცხდება, როდესაც B12 იწურება.

ნერვული დაზიანება სისხლის ანალიზამდე ჩნდება

კლინიკური საფრთხე დროებით შეუსაბამობაშია: ნევროლოგიური დაზიანება შეიძლება მნიშვნელოვნად განვითარდეს, სანამ რუტინული ჰემატოლოგიური ტესტები ნორმალურია. ლინდენბაუმის და კოლეგების მიერ The New England Journal of Medicine-ში გამოქვეყნებული კვლევის (1988) მიხედვით, B12-ის დეფიციტით გამოწვეული ნევროპსიქიატრიული სიმპტომების მქონე პაციენტების 28%-ს სრულად ნორმალური სრული სისხლის ანალიზები (CBC) ჰქონდა — არანაირი ანემია, არანაირი მაკროციტოზი, არანაირი არანორმალური წითელი უჯრედების ინდექსი. მიელინი უკვე დეგრადირდებოდა, როდესაც სტანდარტული ლაბორატორიული მაჩვენებლები არანაირ სიგნალს არ აჩვენებდა.

ეს პარადოქსი ხდება იმიტომ, რომ მიელინის დაზიანება B12-ის ბიოქიმიური როლის პირდაპირი შედეგია, დამოუკიდებლად ერითროპოეზისგან. ორი პროცესი სხვადასხვა დროის მასშტაბზე მუშაობს: ანემია ვითარდება, როდესაც B12 ძლიერად იწურება, მაგრამ ნევროლოგიური დაზიანება შეიძლება უფრო ადრე დაიწყოს. ექიმები, რომლებიც მხოლოდ ნორმალურ CBC შედეგებზე ეყრდნობიან B12-ის დეფიციტის გამორიცხვას, შეიძლება გამოტოვონ ადრეული ნევროლოგიური დაავადება რისკის ჯგუფებში. იხილეთ ჩვენი კლინიკური განახლებები განყოფილება მაღალი რისკის ჯგუფებში სკრინინგის სახელმძღვანელოდ.

შებრუნებადობა დამოკიდებულია დროზე

შედეგის კრიტიკული განმსაზღვრელი არის დრო. სკალაბრინოს ნეირობიოლოგიური ანალიზის მიხედვით, ადრეული B12 შევსება — დაწყებული იმ დროს, როდესაც დემილინაცია ჯერ კიდევ მიმდინარეობს — შეუძლია ორივე ბიოქიმიური დაზიანების შებრუნება: SAMe-ის წარმოება აღდგება, მიელინის ლიპიდების სინთეზი განახლდება და დაგროვილი MMA იწმინდება. ნერვული გარსის სტრუქტურული მთლიანობა შეიძლება აღდგეს. თუმცა, თუ დემილინაციას ნება მიეცემა პროგრესირება, მიელინის დაგროვილი სტრუქტურული დაზიანება ფიქსირდება და ნევროლოგიური დეფიციტები გრძელდება, თუნდაც B12 შევსებული იყოს. ნერვული გზები, რომლებიც სიგნალებს ნელა ან არასრულად ატარებენ, შეიძლება არასოდეს სრულად აღდგნენ.

ეს მყისიერი შედეგები აქვს დიაგნოსტიკასა და მონიტორინგზე. პაციენტები, რომლებიც ნევროპსიქიატრიული სიმპტომებით — პერიფერიული ნეიროპათია, ატაქსია, კოგნიტიური ცვლილებები, დეპრესია — წარდგებიან, საჭიროებენ B12-ის გაზომვას, თუნდაც CBC ნორმალური იყოს. შრატის B12-ის დონე ნორმის ქვედა ზღვარზე, ან საზღვარგარეთ დაბალი დონე სიმპტომატურ პაციენტებში, უნდა გამოიწვიოს ემპირიული შევსება. იხილეთ პაციენტის მოვლის სახელმძღვანელო ტესტირების საჭიროების ნიშნებისა და სიმპტომებისთვის.

B12-ის დეფიციტით გამოწვეული ნევროპსიქიატრიული სიმპტომების მქონე პაციენტების 28%-ს სრულად ნორმალური სისხლის ანალიზები ჰქონდა — მიელინი უკვე დეგრადირდებოდა, როდესაც CBC-ზე არაფერი იყო აღნიშვნისთვის.

— Lindenbaum et al., The New England Journal of Medicine (1988)

B12-ის მედიატორით გამოწვეული მიელინის დაზიანების ბიოქიმია გამოხატავს ღრმა კლინიკურ გაკვეთილს: ლაბორატორიული ტესტები, რომლებიც ერთ სისტემას (წითელი სისხლის უჯრედების წარმოება) ზომავენ, შეიძლება გამოტოვონ დაზიანება, რომელიც სხვა სისტემაში (ნერვების იზოლაცია) ხდება. ექიმებმა და პაციენტებმა უნდა შეინარჩუნონ სიფხიზლე ნორმალური ჰემატოლოგიისა და აქტიური ნევროლოგიური დაავადების შეუსაბამობის მიმართ. პირველადი ჯანდაცვის სისტემაში, მაღალი ეჭვის ინდექსი და ადრეული ტესტირება რჩება ერთადერთ ინსტრუმენტად, რათა დემილინაცია შებრუნებადი ფაზაში დაიჭიროს.

წყარო: Lindenbaum et al., The New England Journal of Medicine, 1988 და Scalabrino, Progress in Neurobiology, 2009