როდესაც რკინა საკმარისი არ არის: ანემიის ფარული მიზეზები

✓ რედაქციული განხილვა პროფესორ გიორგი ფხაკაძესთან, MD, MPH, PhD — GMJ რედაქცია

🟠 ზომიერი მტკიცებულება

ადამიანის სხეული აწარმოებს დაახლოებით 2 მილიონი წითელი სისხლის უჯრედს წამში, როგორც ეს გამოქვეყნებულია Annual Review of Nutrition-ში. თითოეული უჯრედი საჭიროებს რკინას ჰემოგლობინის მოლეკულურ ბირთვში, რათა ეფექტურად გადაიტანოს ჟანგბადი. თუმცა, მხოლოდ რკინა ვერ დაასრულებს ბიოქიმიური აწყობის ხაზს: ფუნქციური წითელი სისხლის უჯრედების წარმოება დამოკიდებულია მიკროელემენტების კოორდინირებულ თანმიმდევრობაზე, რომელთაგან თითოეული ასრულებს განსხვავებულ ენზიმურ როლს. როდესაც ეს პროცესი ვერ ხერხდება, მიუხედავად საკმარისი რკინის მიღებისა, კლინიკოსები დგანან დიაგნოსტიკური გამოცანის წინაშე, რომელიც რუტინულ სისხლის ანალიზში შეიძლება დამალული იყოს.

Sheni Network

მიკროელემენტების აწყობის ხაზი: საიდან იწყება ანემია

ხუთი აუცილებელი მიკროელემენტი და მათი როლები წითელი სისხლის უჯრედების წარმოებაში

წყარო: Koury & Ponka, Annual Review of Nutrition, 2004 | Georgian Medical Journal News

დნმ-ის სინთეზის საკონტროლო პუნქტი: B12 და ფოლატის დეფიციტი

წითელი სისხლის უჯრედების წარმოება იწყება უჯრედის გაყოფით. სანამ წინასწარი უჯრედი გადაიქცევა ფუნქციურ ერითროციტად, მას უნდა სინთეზირდეს დნმ — პროცესი, რომელიც საჭიროებს როგორც ვიტამინ B12 (კობალამინი), ასევე ფოლატს (მეთილტეტრაჰიდროფოლატი) აუცილებელ კოფაქტორებად, როგორც ეს წარმოდგენილია Koury და Ponka 2004 წლის მიმოხილვაში. საკმარისი B12 ან ფოლატის გარეშე, წინასწარი უჯრედები ძვლის ტვინში გაყოფის ეტაპზე ჩერდებიან, გროვდებიან როგორც არანორმალურად დიდი, უმწიფარი უჯრედები, რომლებიც არასდროს გადაიქცევიან ფუნქციურ წითელ სისხლის უჯრედებად. ეს მდგომარეობა ცნობილია როგორც მეგალობლასტური ანემია.

კლინიკური შედეგი არის არამარტივი: პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ ნორმალურზე ნაკლები წითელი სისხლის უჯრედები, თუმცა ეს უჯრედები დიდია — ეს არის განსხვავებული მოდელი რკინის დეფიციტის ანემიასთან შედარებით, სადაც უჯრედები მცირე და მრავლობითია. ამ პრეზენტაციების გარჩევა კლინიკური ლაბორატორიული შეფასებით კრიტიკულია, რადგან რკინის დეფიციტის მკურნალობა რკინის დანამატით ვერ გადაწყვეტს მეგალობლასტურ ანემიას, რის შედეგადაც ნამდვილი დეფიციტი დაუმუშავებელი რჩება.

B12 და ფოლატის გარეშე, წინასწარი წითელი სისხლის უჯრედები ჩერდებიან როგორც გადიდებული, უმწიფარი უჯრედები, რომლებიც არასდროს მწიფდებიან, რაც იწვევს მეგალობლასტურ ანემიას, მიუხედავად პოტენციურად ნორმალური ან მომატებული რკინის მარაგისა.

— Koury & Ponka, Annual Review of Nutrition (2004)

ჰემის აწყობის პრობლემა: ვიტამინი B6-ის დეფიციტი და სიდერობლასტური ანემია

ვიტამინი B6 (პირიდოქსალ-5-ფოსფატი) ერითროპოეტიკური პროცესში შედის უფრო ადრე ვიდრე რკინა, როგორც ეს Koury და Ponka ჰემის სინთეზის ენზიმოლოგიის ანალიზში აღწერილია. ის წარმოადგენს აუცილებელ კოფაქტორს ALA სინთაზისთვის, ჰემის სინთეზის გზაზე პირველი ენზიმისთვის — ბიოქიმიური აწყობის ხაზისთვის, რომელიც რკინას პორფირინის რგოლის სტრუქტურაში აერთიანებს, რომელიც ხდება ჰემოგლობინი.

B6-ის დეფიციტში, პარადოქსული სიტუაცია ჩნდება: რკინა ჯერ კიდევ შედის წითელი სისხლის უჯრედის წინასწარ უჯრედში და ჯერ კიდევ აღწევს მიტოქონდრიებს, სადაც ხდება ჰემის სინთეზი. მაგრამ B6-ის გარეშე, რკინა ვერ შედის ჰემში. შედეგად რკინა გროვდება მიტოქონდრიებში, ფაქტობრივად უჯრედის ბირთვს გარშემო, მაგრამ მეტაბოლურად გამოუყენებელი. ეს მდგომარეობა, სახელად სიდერობლასტური ანემია, წარმოქმნის სისხლის ანალიზს, რომელიც ზედაპირულად ჰგავს რკინის გადატვირთვას, ვიდრე რკინის დეფიციტს — მიუხედავად იმისა, რომ რკინა ბიოქიმიურად გამოუყენებელია. კლინიკოსები, რომლებიც ამ პრეზენტაციას არ იცნობენ, შეიძლება გამოტოვონ B6-ის დეფიციტი მთლიანად, განსაკუთრებით თუ ისინი ხედავენ მომატებულ შრატის რკინის დონეს და მიიჩნევენ საკმარის რკინის სტატუსს.

ტრანსპორტის ბლოკირება: სპილენძი და ცერულოპლაზმინის ფუნქცია

შესაძლოა ყველაზე ნაკლებად აღიარებული მიკროელემენტი წითელი სისხლის უჯრედების წარმოებაში არის სპილენძი. Koury და Ponka მექანისტური ანგარიშის მიხედვით, სპილენძი აუცილებელია, რადგან ის არის ცერულოპლაზმინის კატალიზური ცენტრი, ოქსიდაზის ენზიმი, რომელიც პასუხისმგებელია ფეროს რკინის (Fe²⁺) ფერიკ რკინად (Fe³⁺) გარდაქმნაზე — ფორმა, რომელიც შეუძლია ტრანსფერინზე მიებათ და სისხლის ნაკადში ძვლის ტვინამდე გადაადგილდეს.

როდესაც სპილენძი დეფიციტურია, რკინა გროვდება საცავებში. ის ვერ მობილიზდება წითელი სისხლის უჯრედების სინთეზისთვის, მიუხედავად საკმარისი დიეტური ან დანამატის რკინის მიღებისა. შედეგად მიღებული სისხლის სურათი შეიძლება კლინიკურად განურჩეველი იყოს რკინის დეფიციტის ანემიისგან: დაბალი ჰემოგლობინი, დაბალი ტრანსფერინის გაჯერება და პოტენციურად მომატებული ფერიტინი. სპილენძის სტატუსისა და ცერულოპლაზმინის ფუნქციის სპეციფიური ტესტირების გარეშე, ანემიის ნამდვილი მიზეზი — სპილენძის დეფიციტი — დაუდგენელი რჩება. ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია კლინიკურ პოპულაციებში, რომლებიც სპილენძის შეწოვის რისკის ქვეშ არიან, როგორიცაა ისინი, ვინც ხანგრძლივად იღებენ თუთიის დანამატებს ან გადიან კუჭის ოპერაციებს.

ცერულოპლაზმინი, სპილენძზე დამოკიდებული ენზიმი, აუცილებელია რკინის ტრანსპორტისთვის; საკმარისი სპილენძის გარეშე, რკინა გროვდება საცავებში და ხდება მეტაბოლურად გამოუყენებელი, რაც წარმოქმნის სისხლის სურათს, რომელიც განურჩეველია რკინის დეფიციტისგან — თუმცა რკინის დანამატი ვერ გადაწყვეტს ანემიას.

— Koury & Ponka, Annual Review of Nutrition (2004)

დიაგნოსტიკურად რთული მოდელები: როდესაც სტანდარტული პროტოკოლები ვერ ხერხდება

ამ მიკროელემენტების გზების ინტეგრაცია ქმნის რამდენიმე კლინიკურად მნიშვნელოვან სცენარს. პაციენტი მეგალობლასტური ანემიით (B12/ფოლატის დეფიციტი) შეიძლება მიიღოს რკინის დანამატი, თუ კლინიკოსი მიიჩნევს, რომ დაბალი ჰემოგლობინი ასახავს რკინის დეფიციტს, მაგრამ გაუმჯობესება არ ხდება. პაციენტს სიდერობლასტური ანემიით (B6 დეფიციტი) შეიძლება ჰქონდეს მაღალი შრატის ფერიტინი და მომატებული შრატის რკინა, რაც კლინიკოსს უბიძგებს შეზღუდოს დიეტური რკინა, როდესაც ნამდვილი პრობლემა ისაა, რომ არსებული რკინა ვერ შედის ჰემში. პაციენტს სპილენძის დეფიციტით შეიძლება დაენიშნოს ხანგრძლივი რკინის დანამატი სარგებლობის გარეშე, რადგან რკინის ფუნდამენტური ტრანსპორტის სისტემა — ცერულოპლაზმინი — არ ფუნქციონირებს.

Koury და Ponka მიერ დადგენილი მექანისტური ჩარჩოს მიხედვით, დიაგნოზი უნდა გაგრძელდეს თანმიმდევრულად: დაადასტურეთ ანემია, შეაფასეთ რკინის სტატუსი (შრატის რკინა, ფერიტინი, ტრანსფერინის გაჯერება), შემდეგ — თუ რკინის შევსება ვერ ხსნის სიმპტომებს — შეაფასეთ B12, ფოლატი, B6 და სპილენძი. ეს ნაბიჯ-ნაბიჯ მიდგომა ხელს უშლის როგორც გამოტოვებულ დიაგნოზებს, ასევე არასაჭირო რკინის გადატვირთვას პაციენტებში, რომელთა ანემია წარმოიშვება კოფაქტორების დეფიციტებიდან, ვიდრე რკინის ნაკლებობიდან.

2 მილიონი წითელი სისხლის უჯრედი, რომელსაც თქვენი სხეული აწარმოებს ყოველ წამში, წარმოადგენს ადამიანის ფიზიოლოგიის ერთ-ერთ ყველაზე რთულ აწყობის პროცესს. როდესაც ეს პროცესი ვერ ხერხდება, მიზეზი ყოველთვის არ არის რკინა. მიკროელემენტების ქორეოგრაფიის — B12 და ფოლატის უჯრედის გაყოფისთვის, B6 ჰემის სინთეზისთვის, სპილენძი რკინის მობილიზაციისთვის და თავად რკინა ჟანგბადის ბმისთვის — გაგება აძლევს კლინიკოსებს საშუალებას დიაგნოსტიკონ და მკურნალონ ანემია მის ნამდვილ წარმოშობაზე, ვიდრე მხოლოდ რკინის დანამატზე დაფუძნებით. როგორც Koury და Ponka დაადგინეს თავიანთი 2004 წლის მიმოხილვაში, ანემიის დიაგნოსტიკის სიზუსტე მოითხოვს აღიარებას, რომ ბლოკირება შეიძლება წარმოიშვას აწყობის ხაზის ნებისმიერ ნაწილში.

წყარო: Koury & Ponka, Annual Review of Nutrition, 2004